改变医疗健康规则：移动医疗的监管挑战
2015-03-20 11:42:38   来源：   评论：0 点击：

　　修改于03-16 14:50来自雪球

　　创新移动医疗应用程序(如app)，有望降低医疗健康成本，并最大程度减少人为失误。

　　但美国政府机构，尤其是美国食品和药物管理局(FDA)，并未明确规定哪些应用程序应该加以规范，由谁监管，如何监管等。这些监管的不确定性使投资者和开发者望而却步，延误应用程序引入市场的时机。

　　不过FDA希望通过规范化监管和促进改革创新，使美国保持移动医疗的领先地位，并率先发布了规范指引，非常长而繁琐，这里Dr.2通过学习几十页的规范指南和其它一些参考文献(很多英文资料来自@践行者，赵新远老师)，进行原文翻译并综述，试图总结一些东西与行业内人士探讨，共同成长，因为学习美国的经验，对我们判断未来趋势有非常大的价值!

　　背景介绍：

　　试想一下，你患有高血压，每日需服药两次。当服药时，你抓起一颗微型电子设备，与药片一起吞下。传感器跟踪体内的药物疗效，并传递到你的智能设备中，也可以无缝传送到医师的电脑上。这并非是科幻小说，而是现在可以实现的技术，这得益于过去5年移动医疗惊人的发展。

　　智能手机和平板电脑已经拥有了医疗功能。出现越来越多的应用程序开发产品，包括Android哮喘探测器、智能型血糖仪和便携式听诊器，而且市场潜力巨大，过去2年中下载医疗应用程序的用户暴涨。

　　但如果吞入体内的传感器读取错误，或智能设备软件显示错误，使患者和医生都可能忽略了重要的风险，这样的情况该如何处理呢?虽然医疗应用和游戏、大众媒体应用一起出现在智能手机里，但是如果发生错误，医疗app可能对用户造成严重损害。

　　从FDA至众议院的美国各政府机构，都忙于设立一系列法律规章，以明确哪些应用程序必须加以规范，由哪个政府机构来监管，以及监管如何执行。虽然大多数措施是合理的，且旨在保护消费者，但其监管层面的风险使得投资者望而却步，延误有价值的应用程序进入市场的时机。

　　移动医疗的巨大潜力不能因监管而破坏，应制定监管方案以保护，而不是阻碍创新和新技术使用。

　　目前监管现状：

　　在明确移动医疗使用范围的同时，也必须要对其进行监管限制。目前美国确实有部分政府机构来评估，哪些新型app属于他们的监管范围。

　　 美国联邦通讯委员会（FCC） ：有些政府机构看似与移动医疗无关，但实际上却已在监管中发挥重要作用，FCC只是其中之一。因为许多移动医疗app需依赖于无线技术进行数据传输，如果网络干扰或管理不善，很可能会给患者带来严重的后果。

　　2012年，FCC首次举行了移动医疗峰会，讨论对这一新领域的监管方案。该机构最终决定放宽FCC的试验许可规则，以促进对移动医疗技术测试简单化。不过同时，在FCC也设立了医疗健康部门，这意味着随着生态的演进，可能随时加大对移动健康的监管力度。

　　 美国医疗信息技术协调官办公室（ONC）： ONC由乔治·布什总统在美国卫生与公众事业部内设立，也迅速进入移动医疗领域。尽管ONC缺乏授权执行监管，但它已经在协调其他监管机构行动中发挥了重要作用。它参与了人们期盼已久的医疗健康监管策略的制定与分配，并最终于2014年由FDA和FCC联合发布。

　　ONC以软件开发商能获得政府补助为条件，通过激励机制，鼓励他们遵守数据认证程序。但由于监管权力的限制，该机构不能在移动医疗监管中产生更深远影响。

　　 FDA ：毫无疑问，FDA在对移动医疗的监管中是最重要的角色，任何机构都无法比拟。随着移动医疗app的兴起，FDA认为许多app都应该被规范为“医疗设备”，且成为“用于疾病或其他症状的诊断、或治疗、缓解与防治的发明”。2011年，FDA发布了移动医疗应用程序监管草案的大纲。2013年FDA发布了最终版移动医疗监管指南，明确了监管计划。

　　事实上，FDA并不打算监管大多数应用程序，这些应用可能被App商店归入移动医疗类，但并不符合FDA对医疗设备的定义，例如，医学辞典、饮食日志和医院定位器等等。

　　FDA把符合医疗设备的应用程序归为一类，并执行自由裁量权。该类别的App主要包括提供用药提醒，帮助患者应对抑郁、提供药物反应信息或使用全球定位系统提醒患者的潜在危险，其实还有一些辅助检测类的app最近不断涌现，这是随着技术进步出现的，FDA指南里虽然没有明确，但是Dr.2认为，他们还是会参照“医疗设备”进行审核。而且即使FDA宣称目前并不会对这些应用程序进行重点监管，但潜台词是他们可以在未来对这些产品实行严格监管。

　　根据风险体系框架，FDA实行监管的应用程序分类如下：

　　I 类医疗设备故障不会给用户造成风险，FDA对其监管力度也最小。该类App包括：测量体重指数等，且可传至智能手机App。部分应用程序进入市场可能只需一份510(k)申请，售前通知(premarket notification)，与其他类App相比手续简单。也就是说，如果想要获得申请的App与已经存在的同类产品具有实质相等性，则FDA批准销售。

　　II类医疗设备如果发生故障可能导致轻度或中度风险。在移动医疗中，该类应用程序通常附带硬件部分，例如需插入iPhone中的便携式听诊器，并附有相关应用程序。几乎所有这类医疗设备都需自动提交510(k)申请，并进行售前通知。Dr.2没有在大量文件中描述如何具体去审核，不过估计参照实际案例，可能要进行安全性验证及差错控制吧。

　　III类医疗设备如果发生故障可能会导致死亡或严重损伤，因此对这类产品的监管力度最为严厉。该类应用程序包括全权负责诊断危及生命的疾病，如诊断黑色素瘤的影像应用或是脑震荡临床监测器。该类医疗设备必须获得FDA的售前批准(premarket approval)，不是售前通知。这个过程肯定涉及临床试验，根据不同产品，可能需要几年或更长时间，且费用昂贵。

　　FDA对移动医疗的监管存在诸多细微之处。例如批准一款处方应用的程序，可能仅用于安卓手机而不能用于苹果产品。例如Mobile CT指示器，被批准作为医学图像指示器(移动PACS系统)，只适用于iPad4或以上，因为早期型号无高分辨率，无法精确成像。

　　FDA对医疗App的分类与市场营销决策密切相关。例如2012年，设备制造商Masimo设法把其产品iSpO2便捷式血氧计脱离FDA监管之外，他们声称该产品用户是登山者和飞行员而非临床患者。尽管FDA希望大部分医疗设备商能够积极主动地获得授权，但如有必要，FDA也可通过制裁和处罚以执行监管。例如，如果Masimo开始在医学期刊上发表文章或者广告，销售其血氧计或声称此款产品能够有效治疗心脏病，FDA就有理由干预。通常FDA会先发一封警告信，然后公开警告，再次是强制产品退出市场。应用程序经销商例如苹果商店和安卓市场有望帮助此类召回，但他们无需对医疗App的质量承担负责，Dr.2认为：这符合互联网的“港湾原则”。因此大部分监管负担必然落在应用程序开发商身上。

　　存在的问题：

　　美国对移动医疗的监管已成为众多移动医疗开发商日益关注的话题。尽管FDA目前制定的监管方案比较灵活，但目前仍有许多监管现状引起关注。

　　在移动医疗起步近4年后，FDA才发布了最终版移动医疗监管指南。在此之前，应用程序开发商都在猜测监管的形式，未来他们如何达到监管要求。

　　一些企业，例如AirStrip，会积极应对监管和市场准入，并与FDA进行协商和谈判。例如移动PACS系统领域，MIMVista公司在2008年投放市场的一款诊断成像应用程序，最初在2010年1月被归类于III类医疗设备。2011年，FDA撤销其决定，并将该产品归入II类医疗设备。而实际上，该设备已经在印度、澳大利亚、香港及英国上市数年。

　　执行自由裁量权使FDA更加灵活，他们可以不断微调监管策略，但与此同时就未来哪些应用程序受监管带来了不确定性。II类和III类医疗设备认证之间差异明显，例如：获得II类设备上市的售前通知仅需2,585美元，但III类设备仅售前批准的申请就需花费154,000美元，更不用说巨额的临床试验花费。即便是同类医疗设备，也并非一贯采用同一标准，因此企业逃避监管常有发生。

　　2013年，印度医疗器械公司Biosense因在TED Talk上描述了一款便携式尿检试剂盒—UChek而登上头条。在移动医疗领域经过一番高调宣传并受到关注后，但该设备并未获得FDA的市场批准。FDA随即发出一封警告信，并最终致使该款产品撤离美国市场。但该产品在未收到FDA正式上市批准前已经销售了数年，这一事实凸显了监管矛盾的存在，也同样困扰着监管机构。除了适用的标准政策外，FDA还不得不花费精力对个别案例提起诉讼。

　　这种监管不确定性程度会严重阻碍投资和软件开发的进展。最著名的数字医疗孵化器之一Rock Health的首席战略官称，医疗设备投资每年下降了13%。缺乏风投资金，促使应用程序开发者勇于创新。

　　改变医疗健康规则：移动医疗的监管挑战(2)近期，国家卫计委下发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，明确进行远程医疗必须由医疗机构对医疗机构，要求进行远程医疗的医生必须在本单位进行 。《意见》指出，远程医疗服务是一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。那么Dr.2理解为该运行模式为B2B2C，患者也不能独立申请远程医疗，必须去相应的医院，然后再由医院出面进行流程会诊!

　　《意见》还指出，远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目 。因此医疗咨询和健康管理不在远程医疗服务项目之列，Dr.2认为：这对“春雨们”目前所处的阶段是安全的，对其未来所谓的“空中医院”想法会有点摩擦，对“紫色”和“博医帮”等比较重的移动医疗团队是利空，会影响业务的膨胀性和医生的积极性，多费不少口舌，要知道医生都是一批怕麻烦的人，对丁香园是利好，多出了准备了时间去积蓄力量。对其它团队偏中性，没有什么影响!

　　《意见》规定，医师必须在所在医疗机构进行远程医疗，对此李大川在9月11日的发布会上再次重申，“如果患者仅仅通过网上的问诊、患者提供的一些资料就做出诊断和处理存在着医疗安全风险。为了保证患者的医疗安全和医疗质量，同时也保证医患双方的权益，我们规定医师一定是在所在医疗机构里进行远程医疗服务，法律责任主体也是医师所在的医疗机构”。

　　李大川还表示，《执业医师法》要求医师在实施医疗预防保健措施之前，必须要亲自诊察和调查，没有经过医师的亲自诊察不能作出处理决定。

　　很多行业外不明真相的群众以为这是移动医疗“天塌了”，Dr.2以为：对此不必过度解读，正如我第一篇文章指出的那样，无论中国还是美国，都必然会对移动医疗进行监管，只是由于之前体量过小，生态没有发展，监管也意义不大，而行业越面临严格监管，至少侧面说明行业越来越大了!

　　有同学问我，美国是咋解决这个问题的呢?首先，美国很少有这个问题，因为他们的医生大部分都是可以独立执业的，也可以多点执业，即使受雇于医疗机构或者公立医院，在他们业余的时间还是可以自由出诊的，这样医疗行为和监管的主体就是“医生个人”，而每个医生都对其的处方和诊疗负担责任，同时还会购买医疗纠纷的保险。但是我们国家的主体是“医疗机构”，所以在自由执业没有正式放开之前，卫计委还是要最后行使一下权利的，刷一下存在感!

　　同时，美国一些州已经认可远程医疗和会诊，一些保险公司开始买单，因为可以提高效率，降低医疗总费用，在奥巴马医改推出《平价医疗法案》的背景下，这些不断促进了移动医疗的发展。(详细论述参考了德勤的报告，可见之前的拙文发表于健康报上《不以降低费用为核心的移动医疗，都在耍流氓》)

　　但是国家既然决心启动“大医改”，就是为了打破公立医院垄断，用自由执业倒逼改革，促进保险公司等GPO介入，开工没有回头箭，这些只是一些部委在“过渡阶段”行使“过渡权力”，因为之前多年大批量建设的远程医疗项目实际上沦为政绩工程，流程越复杂，成本越高，也越少人参与。除了医疗机构，谁也参与不了，所以监管都不用，因为一年都开不了几次。但是现在既然决定放开自由执业，那么医生个人的远程会诊形式会成为必然，技术进步可以解决一部分不能到达现场所引起的误差。不可能一刀切，也没有说远程会诊能解决所有的问题，解决5-10%就已经足够了。而且如果按照卫计委的那种说法，一定要在医疗机构会诊，那国家又何必放开自由执业呢?这不是自相矛盾吗?因为原来没有自由执业的时候，根本也不存在这个问题，你既然同意打破垄断，然后你马上再重新收归垄断，和原来一样，汤和药都不用换?

　　所以我们可以参考美国的医疗监管模式，也许对未来5-10年有借鉴意义，他山之石，凑合先“颠着”!(李天天语)

　　回到FDA的监管案例和实施，2013年5月，医疗初创企业Scanadu主办了一次网上众筹，以支付FDA对Scanadu Scout的监管费用，活动成功举办，但按照FDA的要求，活动范围仅限于愿意参与可用性研究的客户。然而，Biosense Technologies并不像Scanadu一样成功,收到来自美国FDA的公共警告之后，Biosense Technologies试图为网上认证筹集资金，但并没有获得足够参与资源，最终退出美国市场。

　　其他开发商转战到监管干预较少的市场。AliveCor，市场上第一批便携式心电图之一，在获得FDA批准用于人体之前，主要销售给兽医。Proteus Biomedical、Sanmsung Health和其他大型医疗设备制造商选择产品首先在欧洲、澳大利亚和韩国上市，而不在最“有利可图”的美国市场。

　　审批流程与软件开发不协调

　　医疗器械的监管流程并不适合移动医疗软件。获得FDA批准所需的时间往往成为第一个障碍。据Emergo Group(医疗器械咨询公司)称，2013年，FDA审查批准一个医疗设备申请平均需要五个月。该机构一直在提高确认医疗健康技术的效率：mHealth News显示，移动医疗应用的平均审批时间为110天，比整体FDA审批平均少25天。

　　但是，对于开发企业而言，110天太漫长了。每个月有20,000个应用程序新增到苹果商店，获得消费者注意和消费的竞争非常激烈。应用程序开发商需要通过营销，获得消费者的反馈以改进产品，这对企业来说非常重要，但在获得FDA批准之前，他们不能做市场推广。

　　另外，这110天不包括在售前通知正式申请之前该机构和软件开发商之间可能发生的协商和谈判。针对一些最具创新力的技术，这类协商谈判可能会持续数年。例如，MIMvista，在影像诊断获得批准之前，花了四年时间与FDA讨论。Proteus Digital Health同样也等待了4年才在美国市场推广。

　　尽管医疗软件一开始被允许进入，但在监管制度里，移动应用程序生命周期的几个方面不见得能有合理解释：

　　 软件更新： 当软件更新发布时，其市场准入状态会发生变化吗?该应用程序是否要重新进入审批流程，还是只有重大更新才需再次审批?哪些叫做重大更新?在这些情况下，FDA的监管是个案运作，并依赖软件开发者的商誉和积极性。

　　 第三方修改 ：如果苹果升级了iOS系统，所有的移动医疗应用都需要重新认证吗?兼容性问题可能会给用户带来严重隐患，这是一个风险问题的探讨。

　　 模块化设计 ：如其它移动应用一样，医疗健康应用通常采用于模块和平台的组合。例如，便携式血糖仪，可能会依靠一个开源可视化平台来显示数据。相同的代码每次都需要FDA重新认证吗?或者基于模块的风险等级进行独立认证?目前，FDA把每个移动应用程序作为一个整体对待，没有考虑这种模块化结构。

　　Beta 测试 ：在向公众发布之前，软件开发商通常会发布一个beta测试版，目的是为了提高效率并节省成本。高级用户可以帮助开发者找出问题，而且beta测试还可以作为一种营销手段。由于这种做法对医疗健康有风险，FDA不允许移动医疗有任何形式的beta测试。虽然事出有因，但这对移动医疗开商来说，他们在与其他应用的竞争中处于不利地位。

　　生命周期的这些方面表明，协调FDA的监管程序与手机软件的特性并非易事。FDA的监管框架是为医疗器械设定，而软件却有着完全不同的发展周期。一些软件开发商，例如Athena Health’s Daniel Haley曾经把FDA监管描述为试图“把健康IT勉强套用现有的框架里……这个框架存在时间甚至远早于技术的存在。

　　重新分类审批及对创新的影响

　　关于当前的移动医疗监管，最后值得注意的是其批准开创性医疗设备的方法。如前所述，FDA批准移动设备通常需要证明该设备与市场上的同类设备实质等同。通过智能手机操作的血糖监测仪的制造商，如已审批过的Dario和MeterSync，就必须证明其技术指标等同于那些已经授权的血糖仪。

　　但是，那些市场上没有相应参照物的创新技术怎么办呢?按照FDA指南，一种设备如果没有类似参照物，就接受重新分类，被视为具有最高风险，或被归入III类。由此，制造商不需获得售前通知，但要经历成本更高的售前批准流程。本文开始的例子，Proteus智能药丸，就经历这个过程，并最终获得了FDA批准。虽然Proteus通过了审批，但作为移动医疗主力的小型医疗初创公司，这并不容易达到。

　　 重新分类监管过程会产生先发的劣势 ：一些公司相互竞争发布创新性的产品，但成为第一个创新产品随之而来的就是沉重的监管成本。例如，在2010年举办的国际消费电子展上，AliveCor引进了第一代iPhone心电图。由于设备新奇，AliveCor花了近三年时间才被FDA批准，并且最初仅凭处方才可使用。两个月后，竞争对手Cardiac Designs作为心电图检查的同等设备获得FDA批准，并立即获得非处方销售权利。AliveCor负担着初始测试的大部分成本，为其他竞争者进入该领域扫清了障碍，但获利甚微。

　　这种形式的先发劣势阻碍了创新，使生产制造同类设备的厂商更有利可图，而不鼓励开创新的领域。其结果不仅对消费者不利，同样也有损企业。

　　综上，即使在移动医疗最发达的美国，一样遇到了非常多的实际问题，下一章我们介绍一下，移动医疗的国际监管与未来趋势展望，敬请期待!