范晶：远程医疗与互联网医疗不一样
2015-03-20 11:42:38   来源：   评论：0 点击：

　　我在给大家交流的过程中会介绍一些政策的想法，包括对一些概念会做一些辨析。大家对远程医疗这个概念非常感兴趣，这未必是对我们法律意义上的远程医疗或者狭义上的远程医疗感兴趣。目前资本最热的是所谓的互联网医疗，在我介绍的过程中会大致的做一个辨析，这样对大家理解这个话题和在同一个概念上讨论话题会有帮助。

　　今天介绍三方面的内容，

　　第一，远程医疗的概述，包括远程医疗是什么，

　　第二，中国远程医疗发展的历程，

　　第三，远程医疗发展的一些鼓励性的政策。

　　　　远程医疗的概念和模式

　　第一，远程医疗是什么。刚才很多人在讨论远程医疗的时候考虑很多问题，和我们政府所说的远程医疗是不一致的，我们可以用一些相对比较明确的概念做一些界定，用几个关键词。首先远程医疗是一个医疗行为，

　　第二，既然是医疗行为，医疗行为就是由医疗机构和具有医疗资质的人员提供，这是它的主体。

　　第三是它的媒介，是通过通信、计算机这些信息化的手段作为媒介来提供，这个是和传统面对面医疗的本质的差异。我们对这三个关键词定义之后，我们发现远程医疗范围是比较窄的，必须是有资质的医疗人员提供的医疗服务，这可以和其他的模式有一些区分。

　　远程医疗如果按照比较市场化的方式来描述，其实有两种模式，一种是B2B的模式，就是机构对机构，两个不同的机构通过医疗的手段实现在医疗活动方面的一个合作。第二是B2C，医疗机构可以直接对医疗机构以外的患者提供远程医疗的服务，这个是我们市场所谓的B2C。这两种模式在我们政策制定的过程中都是认可的。

　　　　对互联网健康模式的一个简单归纳

　　远程医疗相关的概念非常多，我们讲移动医疗、互联网医疗等等，还有互联网健康，概念非常多，这三个概念比较类似，不做具体的解析。下面我会讲一下除了远程医疗以外，还有一些所谓的互联网健康的模式，我们可以与远程医疗进行区分。比如说可以对现有的除了单纯的严格意义上的医疗活动以外，还可以对互联网健康或者移动健康的一些模式可以做一个简单的归纳，大致可以归纳为五类。

　　第一是健康的监测指导，这一类的服务很多是和智能硬件相关的，更多是收集和分析患者或者这方面人群某一段时间的数据，提出一些干预的建议，比如康康血压和女性的大姨吗，

　　第二是非互动的医疗保健信息服务，就是没有人和人之间的互动，没有患者和医务人员的互动，可以简单认为是人与机器的互动。比较典型的应用如丁香园的用药助手和丁香医生，可以针对医生帮助医生怎么开处方和药品说明书的信息，还有针对病人的丁香医生，这种交互是人与机器之间的。

　　第三类，互动的医疗保健咨询服务，人和人之间，病人和医生或者其他医务人员之间的交互，比较典型的是春雨医生、好大夫在线。

　　第四类是医药电子商务服务，这跟我们所说的医疗离得更远，比如说天猫的医药馆就是一个网上的电商，再包括掌上药店，只是起到了一个医药导流的作用。

　　第五类就是医疗服务流程优化，比如说大家都很关注的阿里的未来医院计划，更多是以支付的手段对医院的整个服务进行优化。前面说的几乎所有的模式都不是我们传统意义上的医疗，更多是在医疗的外围对于患者的健康管理，是一种流程的优化，所以它不属于我们前面讲的远程医疗的方面。

　　刚才辨析了很多其他的模式，远程医疗现在有哪些比较成熟的项目。我们也在政策制定过程中对现有的模式进行了一个梳理，大致比较成熟的包括有远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护、远程视频会诊。这些模式应该是目前比较成熟，在临床上应用的比较多的远程医疗的项目。这所有的项目都有一个共同的特点，这些不涉及对人体的直接操作，比如说远程的手术或者远程的其他的治疗，它更多是医生诊断或者会诊过程中一个辅助的动作。为什么我们在这个立法的过程中没有想到直接设定对人操作的，其实也是一种自己的考虑，这样一种技术目前并没有普遍的开展，我们很少有医院在医院之外进行这个操作，大部分是在同一个医院甚至同一个手术室在实施，这跟我们所说的远程医疗有一定的差距。如果这一类的先进技术过早通过法律进行规范，如果规定的太严格可能会阻碍发展，如果规定太松又会导致一些问题。所以需要在监管过程中逐渐出台规范。

　　　　为什么说要“推进”医疗机构的远程医疗服务发展

　　我们在去年9月份出台了关于推进医疗机构的远程医疗服务的指导意见。这个文件里面大家可以关注到一个词，就是推进。这个文件主要的论调就是我们希望把远程医疗作为很重要的一个领域去推进，而不是我们常规的很多的医疗技术。一般发一个文件叫某某管理办法，管理是属于一个中立状态，是第三方监管。如果是政府推进这个事情，含义就不一样了。政府为什么要推进?我们也可以把它的意义做一个归纳。第一个意义，远程医疗提高优质医疗资源可及性，我们不同地域之间医疗资源分布非常不均匀，大医院集中了大量的医疗资源，西部农村的优质资源是比较少的，通过远程我们能够打破时间和空间的阻隔，让边远地区和基层老百姓能够享受优质服务，所以提高优质医疗资源的可及性。第二是降低医疗成本，不同医疗机构之间的价格差距是非常大，除此之外还有间接的医疗成本，一个患者要从基层到大医院就诊，除了医疗费用之外，还有很多间接的医疗成本，可能比直接医疗成本更大，所以远程医疗很大程度上解决这种间接医疗成本的问题。第三，促进健康管理，远程医疗通过数字化服务，通过这些信息进行连续的记录，对推动健康管理，包括推动病人离开医院之后随诊管理有很大的促进作用。第四是发展信息产业，有很多信息化的手段需要用很多信息化的技术。

　　　　全国做的比较好的远程医疗的案例

　　国际来看，国际远程医疗的发展接近50多年的发展。最早是在航天和战伤救助方面的应用，逐渐逐渐发展的形式也越来越丰富，解决的问题也越来越多，逐渐深入到医疗的内核。我们国家从上世纪80年代开始进行了一些远程医疗的探索。上世纪90年代在北京、上海等地进行了一些远程医疗的探索和体系建设。2010年国家做了两个项目，一个是面向西部的基层远程医疗系统，第二是连接原来12所部属管医院和很多其他医院，有力的推动了远程医疗的发展，这是我们国家第一次大规模的对远程医疗体系进行了投入。

　　在这些发展的过程中，我们也有一些做的比较好的远程医疗的一些案例，我提这么几个案例给大家参考。第一是浙江和新疆这两个省的案例，一个是东部省份，一个是西部省份。这两个省从经济发展来看差别非常大，但是他们选择的路径比较类似，都是以省里的大医院牵头建立省地县这样全省范围内的远程医疗体系，而且得到了比较好的应用，它的应用数量是比较大的。新疆自治区人民医院和新疆医科大学第一附属医院2014年的远程医疗会诊的量都达到1万次以上，这应该是一个相对来说比较多的数字，解决了很大的问题。还有一个是云南，云南的远程医疗也是做的很早。云南的远程医疗投入了8千多万，把所有的县级医院全部连接，目前云南省的远程医疗在全国来说也是属于体系最完善的。

　　除了前面这些综合性的远程医疗以外，我们还有很多所谓垂直领域、专科领域的远程医疗做得比较好，比如说宁波。宁波把所有的乡镇医院、社区服务中心的影像、心电结果全部实现数字化，基层医院的医生只需要开检查单，做好的这些片子全部由上级医生进行诊断，大大提高了诊断的准确性。

　　另外一个是我们曾经支持的厦门的麦克奥迪公司和卫计委的病例中心做的一个试点，启动的时候是由60家县级医院捐赠了远程病理诊断设备，依托这些县级医院把它们一些疑难复杂病理的片子上传到服务器，由最顶尖的专家出具病理诊断的报告，实际上起到了很大的作用。我们曾经做过一个统计，在系统刚刚开始运行的时候，大概有40%的病例诊断的结果通过这个系统得到了纠正，如果一个患者的病理诊断结果错了，会直接影响到治疗。这个系统纠正了40%的诊断，我们觉得是起到了非常大的作用。

　　　　远程医疗做得比较好的地方，都是在远程医疗的收费项目做了很多突破

　　尽管我们有很多很好的远程医疗的发展的案例，但是我们也感受到了远程医疗我们都一直在说，但是真正接受过远程医疗服务的还是少数。从全国范围来说，我们远程医疗发展还面临很多的问题，我们大致做了一些归纳，从政策层面来看，

　　第一，我们觉得收费项目的标准现在比较偏低，有的地方甚至没有远程医疗收费标准，医疗机构如果开展远程医疗服务，收费不能够覆盖它的成本。

　　第二，远程医疗很多情况下没有保险报销，患者会有一些经济上的顾虑。

　　第三，远程医疗医疗双方的法律责任和权利义务不清晰，大医院和基层医院之间如何划分。

　　先说一下收费情况。我们对全国绝大部分省份的情况进行了梳理，绝大部分执行的收费标准还是1999年，当时卫生部和国家计委是150元/半小时的标准，当时这个标准不低了。但是从现在情况看，这个标准无疑不高。第二，新模式下的远程医疗服务已经没有办法按照这个标准来收费的。比如说远程病理诊断，远程影像诊断，不像过去会诊讨论的形式，我怎么知道你是花了半小时还是一小时看这个片子，原来的标准无法适应现在的新形势。远程医疗做得比较好的地方，都是在远程医疗的收费项目做了很多突破。比如说浙江的远程门诊的费用是280块钱一次，这样的标准在三级医院是比较高的标准。但是对于医生来说，出一个这样的门诊相当于北京的特殊门诊，这样医院有积极性，医生有积极性，患者也有积极性。我们再看云南，云南远程医疗收费的项目就更细。比如有一项远程病理读片，阅片一次收400块钱的费用，这400块钱对于病理科来说，很多医院的病理科都是相对经济收入比较低的。像北京的病理科专家看一次片子是80块钱，如果通过网上的机会能够获得400块钱的收入，对于病理科发展相对比较薄弱的科室来说，体现了他的劳动价值。

　　　　远程医疗发展的一些鼓励性的政策

　　关于促进远程医疗发展的政策措施，总体来说是三个方面。第一是研究制定关于推进远程医疗发展的意见。另外一个我们做了两个试点，一个是跟国家发改委，最早准备在9个省开展院省合作的远程医疗试点。第二个试点是我们卫计委、发改委和民政部开展了面向养老机构的远程医疗试点，这个主要是为了促进养老的发展。因为对于养老服务来说，没有健康服务，养老服务是很难实现的。健康是养老服务最大的需求。这个试点很有意思，这一个试点串起了三个国务院要求发展第一个健康服务业，第二是信息消费，第三是养老服务业，这一个试点体现了三个方面。

　　我们这个文件的第一部分讲的是如何促进远程医疗服务的发展。要将远程医疗服务纳入整体的医疗服务的规划。要协调相关的部门在财政投入、医保报销、收费标准等等给予扶持性的措施。

　　第二，明确远程医疗服务的内容。我们在管理过程中要遵守相关的管理规范，远程医疗既然是医疗行为，那么就要按照医疗服务管理的这些政策进行管理，我们明确了非医疗机构不能开展远程医疗，因为医疗行为只能由医疗机构提供。而且由有资质的人提供，这是大家应该形成共识的。

　　第三，主要是讲远程医疗服务流程上的一些规定。我说几个重要的，第一，开展远程医疗服务要具备相应的基本条件，这个文件从头到尾没有提到准入、审批、备案、审核等等。根据这个文件的要求，一个合法的医疗机构具备相应的人员、设施、设备、条件，并且通过协议能够约定彼此之间的权利义务，是不需要去审批备案的。第二，要签订合作协议，要约定合作的内容和方式，权利义务的关系。出现了不良事件之后大家的责任如何分摊，远程医疗服务是要做到协议管理。第三，做到患者知情同意。出于两个考虑，第一，远程医疗服务和面对面的医疗服务毕竟不一样，你可能会面临很多技术的问题，甚至信息网络条件的问题，所以患者会面临一些新的问题。第二，远程医疗服务收费相对会比较高。第三是组织实施程序。第四是妥善保存资料，这是医疗行为可追溯的方面来说的，同时我们在这里第一次指出了可以使用电子签名的电子文件进行存档。这个也是和现在的远程医疗服务也好，信息化的技术发展也好，都是相通的。第五，要简化服务的流程，我刚刚讲的流程很多。尤其从整个基层检查上级诊断的模式，就不像原来那么复杂的申请的流程。尽量的简化这个过程，基层只要做了检查的结果，就可以就可以提供给高级医院进行诊断。第六是规范人员管理。医疗人员提供服务，应该是使用医院的名义，并且是使用医院的系统，而不能自己私自对外提供服务。这个市场上也有一些争论，但是这一点是和我们现有医疗的管理法规发展相一致的，我们不可能说一个行政文件是突破法律法规的限制。

　　第四，讲一下监督管理，这里只强调一点，关于出现了安全风险之后，或者出现不良事件之后，责任如何认定，约定权利义务分配的比例，原来远程医疗的责任由远程医疗的发起方来承担责任，为什么我们在新的文件里要做出一些调整呢，也是因为原来的远程主要是指远程会诊，就是这个病人可能在一个基层机构请上级医院的医生进行会诊，上级医院的医生给的建议是基于一部分的临床资料做出的判断和建议，但是远程医疗发展到现在，远程影像远程病理诊断，基层医院的医生看到的影像的结果和上级医院的医生看到的结果是基本一致的，所以我们希望可以约束责任分摊的比例。

　　最后有一些小的方面，刚才我们讲了直接针对患者的远程医疗的诊疗的规范，随着技术的发展逐步完善，另外在这个文件里提出境外的医疗机构和境内医疗机构之间进行合作，进行协议管理，另外境外的医疗机构和境内医疗机构合作，境外的医疗机构一定要有合法的资质，而这个资质审核的责任其实就是由境外医疗机构承担，这方面我们境内机构其实是承担一个很重要的审查的义务。

　　　　第三方的平台也有很多的机会

　　最后做几个说明，很多人讲远程医疗的概念太窄，会不会导致这个行业无法发展，我刚才已经跟大家讲了，远程医疗和互联网健康、远程医疗的概念的内涵和外延差别是非常大的，如果我们把所有的移动健康类的APP全部纳入到远程医疗的范围里面，那这些百分之百都无法存活下去，因为它不是一个医疗机构，不能提供医疗服务，我们没有把它纳入到远程医疗机构，恰恰是给它更多发展的空间，因为医疗行为本身的范围是很明确的，我们不可能把所有的概念都放进去。

　　第二，非医疗机构不得开展远程医疗服务。是不是我不是医疗机构，在这个体系就没有作为了?其实不是，很多公司是可以提供远程医疗的平台。如果你的平台足够好，能够吸引更多的优质医疗资源，你也可以发展得很好。举一个不是很恰当的例子，比如说淘宝，淘宝其实是不提供任何商品的。它只提供一个平台，其他人想在这个平台上进行交易的时候，很多第三方的公司做了第三方的平台，也有很多的机会。

　　第三，医务人员不得私自开展远程医疗服务。这必须和现有的法规相衔接。

　　最后一个是咨询和医疗服务的界定，很多的移动健康的APP都是以咨询为主，大家觉得会不会涉及到哪些属于疾病诊断和治疗的行为?这一块的政策我们也在研究，因为这也是一个新出现的事物，如何界定网上的咨询和信息服务和医疗服务行为之间的一个界限，对我们来说也是很重要的。今年也在组织相关人员进行研究，随着形势的发展，技术的发展，未来我们会有一个更加清晰的认识。